Rondom zwangerschap – Apotheek Beek en Donk – Beek en Donk

Apotheek Beek en Donk

Burg. van der Weidenlaan 13a 5741 AR Beek en Donk Tel:0492 451616 Fax:0492-451619

Rondom zwangerschap

Bent u zwanger? Van harte gefeliciteerd!

Uiteraard wilt u het beste voor uw kindje, en is het belangrijk dat er een check plaatsvindt of medicatie die u krijgt voorgeschreven, veilig is voor uw kindje. Wanneer u aan ons doorgeeft dat u zwanger bent middels onderstaand formulier, houden wij dit voor u in de gaten bij ieder medicijn dat door ons aan u wordt verstrekt. Tevens zullen wij controleren of u uw medicatie veilig kunt gebruiken in de periode dat u borstvoeding geeft.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 4
Informatie zwangerschap

Stadium zwangerschap

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Informatie zwangerschap

Stadium zwangerschap
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Zwangerschapsinformatie verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord