Rondom zwangerschap – Apotheek Beek en Donk – Beek en Donk

Rondom zwangerschap

Bent u zwanger? Van harte gefeliciteerd!

Uiteraard wilt u het beste voor uw kindje, en is het belangrijk dat er een check plaatsvindt of medicatie die u krijgt voorgeschreven, veilig is voor uw kindje. Wanneer u aan ons doorgeeft dat u zwanger bent middels onderstaand formulier, houden wij dit voor u in de gaten bij ieder medicijn dat door ons aan u wordt verstrekt. Tevens zullen wij controleren of u uw medicatie veilig kunt gebruiken in de periode dat u borstvoeding geeft.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Informatie over uw kinderwens of zwangerschap

Kies wat voor u van toepassing is:

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Informatie over uw kinderwens of zwangerschap

Stadium zwangerschap
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Zwangerschapsinformatie verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord